사진출처 : 케티이미지뱅크

가디언뉴스 김태훈 기자 | 

[취재 배경]
최근 6개월간 가디언뉴스 소비자센터에 접수된 보험금 분쟁 제보를 분석한 결과, 장기간 보험료를 납입했음에도 예상치 못한 이유로 지급이 거절되거나 지연되는 사례가 많았다. 특히 중장년층과 고령층이 피해자의 대부분을 차지하며, 일부는 고액 의료비 부담으로 경제적 어려움을 겪었다.
본지는 이러한 구조적 문제를 사례와 통계 중심으로 검증하고, 소비자 보호와 제도 개선 필요성을 알리기 위해 이번 편을 취재했다.

올해 초 뇌경색 진단을 받은 이정호 씨(60대, 가명)는 자신이 15년간 가입한 보험사에 보험금을 청구했다. 그러나 돌아온 답변은 “계약 당시 고지의무 위반”이라는 이유로 지급 불가 통보였다.
이 씨는 과거 가벼운 어지럼증 진단을 받았지만, 당시 의사가 “큰 문제 없다”고 말해 보험 가입 시 별도 고지를 하지 않았다.

그러나 보험사는 이를 ‘중대한 고지의무 위반’으로 해석했다.

보험금 청구 거절 사유, ‘고지의무 위반’이 1위

금융감독원 통계에 따르면, 2024년 접수된 보험금 분쟁 5,200건 중 가장 많은 원인은 고지의무 위반(약 38%)이었다.
이 밖에도 ‘약관상 보장 제외’, ‘진단 기준 미충족’, ‘치료 기간·방법 불인정’ 등 다양한 이유로 지급이 거절 및 지연됐다.

     [보험금 분쟁 원인별 비율 / 2024년 금융감독원]

-고지의무 위반: 38%
-약관상 보장 제외: 27%
-진단 기준 미충족: 18%
-기타(서류 미비·지연 등): 17%

문제는 이러한 사유의 상당수가 약관이나 가입 시 설명만으로 소비자가 쉽게 이해하기 어렵다는 점이다. 특히 의료 용어, 질병 분류 기준 등은 비전문가가 해석하기 어려워 불리하게 작용한다.

 [ 손해사정사와 보험사 조사팀의 힘의 불균형 ]
보험금 청구가 들어오면, 보험사는 내부 조사팀이나 위탁 손해사정사를 통해 사실관계를 확인한다.

이 과정에서 소비자는 자료 제출, 추가 진단, 병력 조회 등 부담을 떠안게 된다.
보험소비자연맹 ○○○ 사무총장은 “보험금 분쟁에서 소비자가 패하는 가장 큰 이유는 정보와 자원 격차”라며 “전문 손해사정인, 법률 전문가의 조력이 절실하지만, 현실적으로 접근이 어렵다”고 말했다.

분쟁조정 절차, 그러나 시간과 비용이 문제

금융감독원의 분쟁조정위원회를 통한 해결도 가능하지만, 평균 처리 기간은 4~6개월에 달한다. 그 사이 환자 치료비나 생계비는 소비자가 먼저 부담해야 한다.
일부는 소송으로 가지만, 소송 기간이 수년 걸릴 수 있어 고령층이나 중증 환자에게는 사실상 불가능한 선택이다.

전문가들이 제안하는 개선책
1. 고지의무 범위 명확화 – 사소한 증상까지 일괄 고지하는 현행 제도 개선
2. 약관·보장 제외 사유 표준화 – 의료·법률 전문가 참여 표준 약관 제정
3. 독립 손해사정 제도 활성화 – 소비자가 선택한 손해사정 비용 일부 보험사 부담
4. 신속 심사제 도입 – 고액·응급 치료비는 분쟁 전 일부 선지급

다음편 예고
3편에서는 ‘고액 상품 권유의 유혹과 불완전 판매’를 사례와 통계로 분석해 보려한다.
소비자가 과도한 부담을 떠안는 구조와 예방 방법을 살펴본다.